アトピーに関するご相談
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名前
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性別
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男性
女性
生年月日
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例)20XX/00/00
電話番号
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e-mail
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症状が出始めた年齢
最も酷かった年齢
現在病院に通っていますか
はい
いいえ
通院期間(年)
今までの治療法
現在使用している薬・健康食品の有無
はい
いいえ
具体的な名前
(上記、はいの方のみ)
ステロイド歴(年)
ステロイド使用頻度
毎日
時々
今は使っていない
ステロイド離脱歴
あり
なし
現在の状態、その他病気等のご相談